Psychosomatici - disidenti medicíny?

Aleš Fürst

(předneseno 16.10.2014 na XV. psychosomatické konferenci v Liberci)

Vážené dámy, vážení pánové, milí kolegové,

předem se omlouvám, pokud, ve Vás vyvolám dojem, že sděluji věci samozřejmé, objevuji věci dávno objevené. Možná však  se  mnou  budete  sdílet  obdobnou  zkušenost z práce s klienty   v psychoterapii, že věci nominálně samozřejmé, v žité praxi samozřejmé vůbec nejsou a stokrát mohu dostat důležitou informaci zvenčí, dokud  ji  sám  vnitřně  nenahlédnu,  steče  po  mne  jak kapka vody po nesmáčivém povrchu.

Stejně jako někteří mí kolegové nejsem moc schopen nahlížet na psychosomatiku jako na staronový medicínský resp. interdisciplinární obor, ale spíš pro mě představuje odlišné pojetí zdraví a nemoci a raději hovořím o psychosomatickém nebo ještě lépe celostním přístupu. A když jsem se zamýšlel nad tématem letošní konference, zřejmě i proto jsem záhy seznal jakousi nechuť rozvíjet teoretické úvahy o identitě psychosomatiky jako oboru. Ať už však psychosomatiku chápeme jako obor nebo jako přístup, vhodnější než o identitě by bylo hovořit o definici či vymezení. Z hlediska pojmového purismu se totiž termín identita týká spíše člověka. Slovníkové heslo praví, že identitou rozumíme totožnost resp. konkrétní celistvou, ničím nezaměnitelnou podstatu, kterou se od sebe liší jednotlivá lidská individua. Byť bychom tedy mohli hovořit o identitě psychosomatiky ve smyslu jejího jednoznačného určení či svébytnosti, mnohem zajímavější se mi jeví zabývat se identitou nás, pomáhajících. Pojďme to tedy zkusit. A za nejpoctivější považuji, budu-li se zabývat autopsií vlastního "preparátu". Ostatně jiný nemám v takovém rozsahu ani k dispozici. A dovolím si tu drzost občas vyvozovat obecné závěry.

Párkrát už jsem exponoval zkušenost svého profesního vývoje na různých fórech. Poprvé mne k tomu svedla Lída Trapková (tenkrát ještě ne Chválová) v rozhovoru pro Psychoterapeutické sešity v roce 2002. Dnes to zkusím zkoumat z hlediska identity, své ničím nezaměnitelné podstaty...

Když si to takto řekneme..., nepřipadá Vám stejně jako mně, že možná můžeme svou profesní identitu od identity osobní oddělovat, ale nemůžeme je nikdy oddělit? Že není moc smysluplné je vůbec rozlišovat? Jinými slovy, že nejsme-li ve svém životě a ve své práci autentičtí, nežijeme svou skutečnou identitu. A žití své skutečné identity, své vlastní ničím nezaměnitelné podstaty, považuji za jediný způsob zdravého a šťastného lidského bytí.

V rámci těchto úvah se mi vyjasnilo, že pojem identita v sobě nese též zajímavou konfuzi resp. filozofické dilema: Ke zmíněnému významu nezaměnitelné podstaty každého člověka přiřazuji totiž také nezměnitelnost. Domnívám se, že podstata individuální lidské bytosti je neměnná, ale velmi dynamicky se může proměňovat a vyvíjet identita člověka ve smyslu sebepojetí, tedy obrazu sebe sama ve vědomí, jáství, v tom, jak sám sobě rozumím a v širším významu též sebevyjádření, tedy jak se projevuji, jak se chovám, co prožívám. Práce s identitou ve všech těchto významech je z mého pohledu jádrem psychoterapie zaměřené na jednotlivce (ať už ve formě individuální či skupinové). V psychoterapeutickém procesu usilujeme, aby se sebepojetí a sebevyjádření proměňovalo a dostávalo se do co největšího souladu s identitou - konkrétní celistvou ničím nezaměnitelnou podstatou každého člověka.

Z hlediska právě uvedeného tedy nebudu zkoumat vývoj své bytostné identity prizmatem profesního vývoje. Domnívám se, že se nemění. Ale zavzpomínám na vývoj a proměny svého sebepojetí a sebevyjadřování.

Důležité bylo už období studia medicíny. Kdyby Ti z Vás, kteří tuto zkušenost nemají, měli možnost jí projít, velmi pravděpodobně by mnohem lépe chápali chování a myšlení lékařů. Řekl bych, že tato zkušenost vytváří a prohlubuje propast mezi identitou a sebepojetím. Medici jsou záhy vedeni k tomu, aby na sebe navlékali roli lékaře. Činili jsme tak i my. S větší či menší odvahou, s větším či menším sebevědomím, ale asi všichni jsme po tom toužili. A větší část určitě s motivací pomáhat, léčit a porozumět tomu, jak lidské tělo funguje a jak stoná. Málokdo z nás si uvědomoval, že nás studium na lékařské fakultě významně formuje a deformuje. Pozitivistický redukcionismus medicíny tzv. založené na důkazech vedl k bagatelizaci, marginalizaci a až devalvaci vlastní i pacientské subjektivity, k potlačování potřeb, k nadřazování přejatých informací nad vlastní zkušenost a tak bychom mohli pokračovat. Samozřejmě jsme se naučili také spoustu zajímavých, důležitých a užitečných věcí. Ale dominantní klinická mentalita vytváří obrovský formující tlak. Takový profesní lis. A graduují hrdé výlisky. Také jsem takovým byl. Víceméně plně identifikován s paradigmatem biologické medicíny, nemocné medicíny...

Pak přišla čelní srážka s klinickou nemocniční praxí.

Nastupuji na internu. Tlak, který vzdaluje sebepojetí lékaře v praxi od prožívání skutečné identity, ještě výrazně zesiluje. Není čas na pocity, potřeby, je tu provoz, povinnosti, služba, zodpovědnost bez kompetencí, s malou podporou. V kontrastu s tím nereflektovaná moc ve vztahu s pacientem. Začínají se objevovat první trhliny v sebepojetí. Takhle to přece nejde! Poté přichází poločas ve formě roční základní vojenské služby. Absurdita odumírající posttotalitní armádní reality je jak z jiného světa, ale paradoxně v tlaku vzdalujícím sebepojetí identitě není mezi armádou a nemocnicí zas tak velký rozdíl.

Možná i díky tomu se po návratu z vojny trhliny proměňují v odtržení. Nemusím být doktorem za každou cenu.

Odcházím vydělávat, propagovat a prodávat léky. A hledat v mračnech sebepojetí skutečnou identitu. Dříve jsem se dvouletou epizodou obchodního zástupce moc nechtěl chlubit, ale v kontextu tématu identity jsem si uvědomil, že to v žádném ohledu nebyla slepá ulička. Americká firma se umí postarat o lidské zdroje. Samozřejmě svým způsobem, ale přesto je to velký posun. Užívám si svobody a autonomie, rozvíjím některé sociální dovednosti, zabezpečuji rodinu. Začínám tou dobou také cestu formalizované sebezkušenosti, která v různých podobách trvá dodnes. Ale hlavně objíždím lékaře a lékárníky. Zejména jipky, ára, operační obory. Setkávám se s mnoha doktory v nemocnicích od Chrudimi přes Mladou Boleslav až po Most. Měl bych jim vyprávět o výhodách předepisování léků naší firmy, ale místo toho si s nimi většinou povídám o svém, ale hlavně o jejich životě a nejvíce samozřejmě o práci. Svěřují se mi. Takže jednak tím nevědomě začínám dráhu podpůrného psychoterapeuta a zároveň poznávám do hloubky, co doktoři, často s letitou praxí, prožívají. A nečekaný bonus - za čas mám největší nárůst prodeje z celé firmy.

Když si vzpomínám, co jsem se vlastně od těch lékařů dozvídal, byla to záplava více či méně potlačovaných bolestí duše. Myslím, že to byly bolesti pramenící z propasti mezi sebepojetím a pravou identitou. Lékařské fakulty nás neučí, že zdravotník by měl být zdravý, že tím nejcennějším lékem je zdravá osobnost lékaře, tedy osobnost, u které je v souladu sebepojetí s identitou. Že jsme tak cenní, nejen svým rozumem, schopností brilantní diagnosticko-terapeutické rozvahy, případně svou manuální zručností, ale i svými pocity, potřebami a prožitky. Svou schopností navazovat vztahy a dobře je vymezovat. Svou schopností mít své pacienty rádi.

U firmy si ujasňuji, co dál. Šest let studia přece jen nechci zahodit. Nastupuji zpět do špitálu, a protože se zřejmě podařilo trochu přiblížit sebepojetí identitě, tak tentokrát na psychiatrii. Ukazuje se brzy, že pozitivistického a redukcionistického paradigmatu není uchráněn žádný obor medicíny. V oblasti konfrontace s bezbřehým duševním utrpením však zoufalá nevybavenost oboru psychiatrie bije do očí. Někdy tou dobou si asi začínám připadat způsobem, který bychom dnes mohli s trochou nadsázky označit za pozici disidenta (tedy člověka odlišně smýšlejícího, odštěpence, odpadlíka). Se svou inklinací k psychoterapii se moc nechlubím, málokdo v medicínském prostředí takové příchylnosti rozumí. Pracuji jako psychiatr na lůžkovém oddělení, sloužím služby, chodím na konzilia po celé nemocnici. Sice se nemohu věnovat systematické psychoterapii, ale při vyšetřeních a vizitách vedu s pacienty podpůrné rozhovory a bavím se také s kolegy somatickými lékaři.

Vidím, že jsou většinou dobře vzděláni ve svých oborech, ale kompetence v oblasti práce se vztahem jim chybí. A jsou často opět chyceni v pasti rozštěpu identity a sebepojetí. Nějaký náš bystrý předchůdce tak tuším definoval stav neurózy... Jsme v tom všichni, tedy alespoň my, dosud neosvícení. Nicméně v enormní psychické zátěži klinické medicíny je takový hiatus obzvláště problematický. (Když jsem své ženě jako první recenzentce četl tuto přednášku, nelíbilo se jí slovo hiatus. Že tomu nelékaři nebudou rozumět. Tak jsem se jal hledat přesný český ekvivalent, protože to, co nás napadalo, nevyjadřovalo tak dobře, co jsem tím mínil. A nakonec jsem našel. Hiát se česky řekne průzev.:-)

Osobnost každého lékaře se s tímto průzevem srovnává po svém, u většiny kolegů se dá vysledovat, byť usilovně potlačovaný, všudypřítomný neustálý strach a úzkost, somatizace. Někdo otupí, zcyničtí, někdo se chrání arogancí a agresí.

Řekl bych, že tou dobou už jsem byl lépe vybavený k sebereflexi, ať už přirozeným vývojem, zkušenostmi či snad i cíleně prohlubovanou sebezkušeností v rámci profesní psychoterapeutické přípravy. Nepříjemný průzev (hiatus) jsem si tak stále více uvědomoval a směřoval již záměrněji k ambulantní praxi, ve které jsem se chtěl pacientům věnovat jiným způsobem, po svém. Ve větším souladu sebepojetí a identity. To se nakonec podařilo a daří v prostoru psychoterapie, jehož esenciální součástí (charakteristikou) je celostní (psychosomatický) přístup. Když jsem hovořil o splývání resp. neoddělování osobního a profesního, vycházel jsem ze zkušenosti z práce, kdy zjišťuji a ověřuji si, stále více a více, že opírám-li své sebepojetí a sebevyjádřování o svou identitu, věci se daří. Odhaduji, že zmenšování průzevu bude asi nikdy nekončící proces.

Za další nedílnou součást své práce - conditio sine qua non - jsem si v posledních letech zvykl považovat supervizi. Kvalitní supervize, která by neměla končit získáním odborné způsobilosti, ale měla by být nedílnou součástí profesionality každého z nás, totiž jednoznačně pomáhá sbližovat naše sebepojetí a identitu. Je tak nejen atributem profesionality a prostředkem duševní hygieny, ale též léčebně-preventivním nástrojem sui generis.

A jak je to tedy s tím medicínským disentem?

Jak už jsem zmínil, dlouho jsem se tak cítil, čas od času narážel na podobné "divné ptáky". Pak vlastně asi došlo k jakési emigraci mého sebepojetí mimo oblast medicíny, mezi psychology a terapeuty všeho druhu, přestože jsem se nikdy nepřestal považovat za lékaře a jsem a budu na to asi vždy hrdý. Ale v prostředí nemocnice byl hiatus-průzev tak velký, že sebepojetí disidenta je docela pochopitelné. Ambulantní praxe a objevování světa obdobně smýšlejících kolegů mi umožnily postupný "návrat z emigrace". Otevřel se mi prostor jakéhosi kolektivního disentu, ale tím zároveň začal proces přehodnocování disidentského sebepojetí. A zdá se, že to není jen můj individuální proces. Je to pohyb kolektivního vědomí i nevědomí, který můžeme pozorovat jak mezi sebou, profesionály, tak v celé společnosti. Ilustruje jej i toto naše setkání. Je to sbližování kolektivního sebepojetí a kolektivní identity, je to proces hojení celé společnosti, rozvoj jejích občanských atributů.

Už nějaký čas se nepovažuji za disidenta medicíny. Ani ve smyslu odpůrce a odpadlíka, ale ani v dalším významu, který mi vytanul na mysli: dys-ident, jako člověk s narušenou, nemocnou identitou. Ve světle tohoto sdělení jako člověk s velkou vzdáleností svého sebepojetí a své identity. Psychosomatici nejsou disidenty medicíny, nejsou ani dys-identy. Se vším respektem a úctou, kterou chovám k drtivé většině svých somatických kolegů, musím bohužel konstatovat, že s mnoha dys-identy jsem se často potkával právě v jejich řadách. Celostní přístup, psychosomatika, je nejzdravějším projevem identity, pravé podstaty, medicíny. Je to zárodek jejího uzdravení.

Milí přátelé, přeji Vám radostné objevování Vaší identity, Vaší konkrétní celistvé, ničím nezaměnitelné podstaty.

Děkuji za pozornost