"Zpráva z druhé hemisféry" - subjektivní reflexe psychosomatického (psychoterapeutického) přístupu k tématu zdraví a nemoci 

Aleš Fürst

(předneseno na VIII. psychiatrickém sympóziu, Krajská nemocnice Liberec, 10. listopadu 2011)

Vážený pane primáři, vážené dámy, vážení pánové,

když jsem se začal zamýšlet nad obsahem a hlavně smyslem svého dnešní sdělení, pomohly mi vzpomínky na mou osobní zkušenost z práce v somatické medicíně. A zároveň mne napadla teze, kterou bych chtěl nabídnout jako motto tohoto sdělení:

Každý lékař je neoddělitelně spjat se svou osobní historií, která má potenciál výrazně determinovat jeho profesní chování. Aby naše profesní chování bylo co nejvíce profesionální, měli bychom se snažit si tuto determinaci co nejvíce uvědomovat.

Jako čerstvý absolvent jsem na místní interně prožíval čelní střet s návalem práce a zodpovědnosti bez patřičné kompetence. Poměrně brzy jsem došel k závěru, že si potřebuji dát pauzu, získat odstup a vydělat peníze. Následovalo dvouleté intermezzo, po kterém jsem se zase do nemocnice vrátil a nastoupil na psychiatrii. A tehdy jsem začal při obcházení různých oddělení během konzílií pozorovat, že se ke mně většina kolegů ze somatických oborů chová trochu jinak, s jakousi rezervovaností, u někoho provázenou zjevnou nejistotou u dalších zase spíše zvědavostí a pobaveností. Jako bych byl určitou atrakcí, nositelem nějakého tajemství či snad dokonce obdařen jakousi zvláštní mocí. Z mého pohledu v té době však faktický rozdíl spočíval jen v tom, že jsem měl v kapse klíče od "katru" a často si připomínal klasický lékařský vtip o psychiatrech, co dělají málo (jako internisté) a málo vědí (jako chirurgové).

V každém případě ale bylo zjevné, že pro většinu kolegů-somatiků už v určitém smyslu nejsme na jedné lodi. Zamýšlím-li se nad tím dnes zpětně, domnívám se, že jde o projekce vlastních obav, nejistot a problémů lékařů do tajuplného oboru psychiatrie. Psychiatrie pak, vehementně překonávajíc svůj mindrák (zřejmě související s obsahem již zmíněného vtipu), snažila se vždy dokazovat usilovně svou příslušnost k řádným biomedicinským oborům. Myslím, že se jí to, díky dynamickému rozvoji neurověd a moderních funkčních zobrazovacích metod, podařilo. A to tak důkladně, že ji s trochou nadsázky můžeme nazývat somatikou duše. Zároveň s tím ale z mého pohledu promeškala příležitost se široce rozkročit a pokusit se integrovat pilíř biomedicinský a pilíř psychosomatický, zkušenostně-intuitivní.

A je to právě tento pilíř, na jehož pozici jsem se postupně pomalu začal dostávat. Někteří psychosomatičtí kolegové z naší "františkovské sekty" užívají dokonce pojmu konverze. A přestože tím rozhodně nemají na mysli kontext hysterie, tak není třeba si zastírat, že jako u všech náhlých obrácení i u malé části konvertitů k psychosomatice, jak na straně pomáhajících, tak na straně pacientů, jde spíš o neurotický příznak.

Když se dnes ohlížím, nešlo u mne ani tak o vědomé rozhodnutí, ale o postupnou proměnu vnímání vlastního profesního fungování a náhledu na něj, zejména skrze zkušenost z reality každodenního setkávání s pacienty v procesu psychoterapie. Dostatečný prostor k získávání této zkušenosti jsem našel až ve své ambulanci, kdy jsem poprvé měl naplno možnost strukturovat si práci dle vlastních představ a přesouvat těžiště z práce psychiatrické, představované zejména diagnostikou a farmakoterapií, do psychoterapie. A tak jsem pozvolna zjišťoval, že se ocitám na jiné polokouli, u jakýchsi domorodých protinožců, částečně obrazně, ale částečně i doslova na druhé, nedominantní hemisféře.

Chvíli mi trvalo, než jsem si uvědomil souvislosti, zmapoval si svou situaci a začal se v tom více orientovat. I toto mé dnešní sdělení mi vlastně pomohlo si některé věci přesněji zformulovat. A taky ve mně musela dozrát odvaha a chuť o tom podat zprávu - svědčit. Jak říká Zdeněk Neubauer, o své ontologické zkušenosti nemůžeme nikoho "přesvědčit", ale můžeme o ní "svědčit".

A proto jsem dnes tady. Chci se pokusit vytvořit tady a teď časoprostorový most, kde bychom se mohli setkat a snažit se trochu si porozumět.

Myslím, že by mohlo být užitečné vyjasnění některých pojmů. Omlouvám se předem těm, kterým by se to mohlo zdát triviání, ale opakovaně zjišťuji, že to jasné není ani mezi zdravotníky:

Psychiatr je lékař, vystudoval medicínu, disponuje psychofarmaky. Psycholog může a nemusí být zdravotníkem, vystudoval jedno- či dvouoborovou psychologii na VŠ humanitního směru, disponuje psychotesty. Psychoterapeut je pomáhající, který by měl být řádně postgraduálně vycvičen několikaletým výcvikem v některé psychoterapeutické modalitě resp.škole. Nemusí to být nezbytně lékař ani psycholog, stejně tak jako být psychiatrem či psychologem automaticky nezahrnuje kompetenci dělat psychoterapii. V Česku dosud není profese psychoterapeuta legislativně zakotvena, přestože de facto zcela nepochybně existuje. Česká psychoterapeutická společnost zatím stále v rámci ČLS JEP sdružuje několik stovek terapetů. Většina kolegů je nezávisle na tom organizována v četných tuzemských i mezinárodních odborných společnostech dle modality resp. své terapeutické školy, kterých je již hodně přes čtyři sta.

Biomedicínu bych si spíše mohl nechat vysvětlovat od vás. Psychiatrie je nepochybně její řádnou součástí, jejíž význam nejen zdravotní, ale i ekonomický a sociální stále narůstá.

Co si však můžeme představit pod pojmem psychoterapie nebo dokonce psychosomatika?

"Psychoterapie je léčebná činnost, při níž psychoterapeut využívá své osobnosti a svých dovedností k tomu, aby u klienta došlo k žádoucí změně směrem k uspokojivějšímu prožívání, chování ve vztazích a sociálnímu začlenění. Dovednosti terapeuta se týkají vedení rozhovoru, vytvoření a udržování podpůrného vztahu a používání technik." (Vybíral a Roubal, 2010)

To je definice, na které by se v zásadě shodla asi většina zainteresovaných.

Vymezení pojmu psychosomatika je poněkud složitější, stjeně jako uchopení vzájemného vztahu obou pojmů. Pro lepší představu bychom to mohli poněkud zjednodušit: psychoterapie v zásadě představuje jeden z nástrojů, jež používáme na poli psychosomatiky. A psychosomatika není jedním z oborů medicíny, přestože je dnes již u nás možné dokonce získat v oboru psychosomatická medicína osvědčení o způsobilosti. Psychosomatika je medicína sui generis. Osobně bych před pojmem psychosomatická medicína, který navozuje nevhodný dojem duality, dával přednost označení medicína celostní. Jenže pojem psychosomatika je zavedený a přes všechny s ním spojené možné konfuze v podstatě praktický. Dále byste mohli narazit u některých, zejména německých autorů, na pojem interpersonální medicína, který smysluplně zdůrazňuje vztahový mezilidský rozměr stonání.

Psychosomatika pro mne představuje od biomedicíny výrazně odlišný rámec nahlížení na zdraví a nemoc, jak v pozornosti k různým jevům - příznakům, tak v uchopování obecnějších souvislostí, a v neposlední řadě vedoucí k jiným závěrům s praktickým dopadem nejen do oblasti léčebně-preventivní péče, ale do celého života. Možná bychom mohli též hovořit o různých paradigmatech, která filozof vědy Thomas Kuhn považuje vždy za vzájemně nesouměřitelná, představující zcela odlišný pohled na svět a tudíž neumožňující hodnotit jedno na základě druhého.

Psychosomatika biomedicínu jako takovou vůbec neodmítá ani nepopírá, v klinické praxi ale nabízí v mnoha případech alternativní celostní přístup, tam kde to shledává jako indikované. Půjdeme-li do důsledků, neexistuje stonání, které by nebylo psychosomatické. Každý jev v životě člověka má vždy dimenzi tělesnou i duševní zároveň, stejně jako světlo je zároveň vlnové i částicové povahy.

Na které důležité odlišnosti bychom při praktické komunikaci mezi oběma přístupy mohli narážet?

Biomedicína zkoumá příčiny nemocí, avšak ve skutečnosti neodpovídá na otázku proč stonáme, nýbrž jak stonáme. A překvapivě často si tohoto významného rozdílu nejsou ani pacienti ani lékaři příliš vědomi. Psychosomatika se snaží hledat odpověď, proč stonáme. Protože si tedy oba přístupy kladou odlišnou otázku a zároveň usilují o obdobné cíle, je nasnadě, že by se mohly vzájemně doplňovat, být komplementární.

Jsou zde ale další faktory, které ztěžují vzájemné porozumění. Jako lékaři jsme už na fakultě vychováváni k tomu, že nesmíme nevědět. Nevědět může znamenat ohrožení zdraví či dokonce života našich pacientů. Logicky považujeme za menší problém stanovit diagnózu mylně tam, kde není, než neodhalit diagnózu tam, kde je. V psychosomatice resp. psychoterapii jsme neustále konfrontováni s tím, že toho asi víme mnohem méně než nevíme, a přesto to, co máme možnost se společně s pacientem o jeho problému či situaci dozvědět, nám může stačit k tomu, aby se měl lépe. Jinými slovy, že nevědět je v pořádku, a my, stejně jako pacient, to musíme ustát, musíme se naučit čelit neznámu a nejistotě. Má žena mě ovšem okamžitě neváhala ujistit, že ona v pozici pacienta bude samozřejmě vždy volit lékaře, kterému nevědět nebude připadat v pořádku.

Další zásadní odlišností je, že zatímco v biomedicíně je maximalizována snaha o objektivizaci stavu pacienta a objektivitu lékaře, tak v psychosomatice, přenechávajíce s důvěrou starost o event. organické nálezy biomedicíně, naopak zaměřujeme pozornost na subjektivitu pacienta a velký význam připisujeme též subjektivitě pomáhajícího.

Psychosomatice bývá někdy vyčítána iracionalita, ale psychosomatický přístup se rozumu vůbec nezříká, nýbrž jej doplňuje, v rozumné míře, emocemi a tělovými prožitky jako zcela legitimním jádrem naší zkušenosti. Ba právě naopak - velmi často se střetává s přebujelou houštinou pseudoracionality, myšlenkami a spekulacemi oddělenými od naší bytostné prožitkové podstaty, které jsou důležitou součástí bludného kruhu strádání. Jsem přesvědčen, že skutečnou podstatou stonání jsou v tomto kontextu iluze.

Z již řečeného je mnohé o psychosomatickém přístupu zjevné. Čím by bylo ještě vhodné to doplnit?

Na nemoc bychom také mohli nahlížet, zdánlivě paradoxně, jako na projev nejvlastnějšího zdraví, jeho dialektiky. Ne ani tak ve smyslu hegelovského sjednocování protikladů, nýbrž dialektiky ve svém původním antickém významu - umění vést polemiku a zjišťovat pravdu odhalováním rozporů v řeči odpůrce. Naše tělo k nám svým stonáním promlouvá, vede s námi polemiku a prostřednictvím tělové manifestace symptomů nám pomáhá odhalovat pravdu o naší bytostné podstatě, nahlížet rozpor mezi iluzemi ve vědomí a skutečnou, dosud něvědomou, částí naší existence.

Rozvoj vědomí můžeme považovat ze jeden z nejdůležitějších projevů vývoje zdravého člověka. Zdravý není z mého pohledu ten, kdo nikdy nestoná, ale ten, který svému stonání rozumí.

Naše osobnost, jejíž součástí je představa o sobě, já, se vytváří ve vztazích. Zvnitřňování vztahů s rodiči definuje náš vztah k sobě a zároveň ke světu. Všechny frustrace a traumata z tohoto vývojově klíčového období narušují náš vztah k sobě a ke světu a v konečném důsledku se pak manifestují ve formě duševního a tělesného, psychosomatického, stonání. To může nabývat dominantně obrazu duševní a/nebo behaviorální poruchy, somatické poruchy resp. choroby či psychosomatické poruchy v užším slova smyslu. Sem bývaly tradičně řazeny astma, specifické střevní záněty, atopický ekzém a pár dalších somatóz, ale v naší klinické praxi drtivě převažují somatoformní a funkční poruchy.

Dynamiku těchto psychosomatických poruch v užším slova smyslu popisuje Jan Poněšický:

"Nepropojení tělesného a duševního má za následek to, že mnohé tělesné reakce jsou vnímány jako cizí, často příliš silné, jako symptomy. To vede ke vnímání vlastního těla jako objektu, který je člověku na obtíž, a ke katastrofickým představám o špatném fungování vlastního těla. Chybí původní sebevnímání, sebeuvědomění, kdy člověk je svým tělem. Jde o ztrátu jeho subjektivnosti, jeho životnosti, vztahu k němu a samozřejmě i péče o něj." (Poněšický, 2010)

O specifických důrazech psychoterapie u těchto pacientů pak Poněšický dále říká:

"Často je třeba pacienta teprve učit porozumět řeči vlastního těla, vnímat s ním spojené emoce a impulzy. Jde o zvědomování, subjektivizaci a personifikaci vlastního těla a diferenciaci tělesného vědomí. To vše je realizováno ve vztazích, v nichž se naše subjektivní tělesnost vytvářela...

Tělo a tělesnost musí být opět přisvojeny jako afektivní smyslový orientační základ, živý kompas v nás. To samozřejmě předpokládá od terapeuta schopnost tuto bohatší svobodnější tělesně emoční celistvost umožnit. Zde nestačí odborné znalosti a dobrá vůle. Terapeut svými individuálními reakcemi na pacienta, ve kterých se zračí také jeho svoboda, zábrany a hodnoty, u pacienta buď něco umožňuje a podporuje, anebo naopak blokuje. Proto je potřebný vlastní sebezkušenostní a tělesně orientovaný výcvik. I to, jak teapeut sám prožívá vlastní tělo a tělesné dění, dodává pacientovi více či méně prostoru pro vývoj a terapeutovi zase prostor pro exploraci tělesnosti psychosomatických pacientů." (Poněšický, 2010)

Do úzkého "výstupu" psychoterapie jako léčebné činnosti tedy kondenzuje celá šíře bytosti terapeuta.

Milé kolegyně, milí kolegové, pokud byste měli třeba tak trochu dojem, že k Vám hovořil mimozemšťan, v lepším případě domorodý protinožec, tak je asi všechno úplně v pořádku. V odlišných systémech hovoříme odlišnými jazyky. Ale jde nám o stejnou věc. Naši pacienti od nás oprávněně očekávají, že budeme vždy schopni a ochotni v jejich zájmu spolupracovat a vzájemně se respektovat.

Děkuji za pozornost.

Literatura:

Kuhn, T.S. (1992). Struktura vědeckých revolucí. Praha: Oikoymenh.

Neubauer, Z. (2001). Smysl a svět. Praha: Moraviapress, Knihovna Ceny nadace Vize 97.

Poněšický, J. (2010). Místo psychoterapie v psychosomatické medicíně. In Vybíral, Z., Roubal, J. (eds.). (2010). Současná psychoterapie. Praha: Portál.

Tress, W., Krusse, J., Ott, J. (2008). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.

Vybíral, Z., Roubal, J. (eds.). (2010). Současná psychoterapie. Praha: Portál.